ХВОРИЙ

  •       46-річний білий чоловік

  • скарги на дифузний біль у суглобах нижніх та верхніх кінцівок,хребті та ранкову скутість тривалістю близько години.

  •       Півроку тому у нього зявилися скарги на болі, дифузний набряк   четвертого пальця правої нижньої кінцівки

  •       Біль вщухала за допомогою напроксену,  але набряк завжди залишався

  • Протягом наступних шести місяців біль поширився на шийний та поперековий відділи хребта;  також розвинувся набряк, при  пальпації правого зап’ястя і передпліччя, лівого четвертого дистального міжфалангового суглоба і правої щиколотки. Крім того, було повідомлено про чутливість у районі великого трохантера ( горбок стегнової кістки поблизу її суглоба зі стегновою кісткою).

АНАМНЕЗ

·         З анамнезу страждає на алергію на пилок, вугрі у підлітковому віці та лупу протягом останніх п’яти років.

Сімейний анамнез є позитивним щодо інфаркту міокарда у батька (у віці 49 років), псоріазу ( у батька).

ОБ’ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

·         Фізикальне обстеження: набряк у суглобах,підвищення чутливості, біль при рухах. Ураження периферичних суглобів, теплі на дотик збільшені, еритематозні.

У хворого також виявлено себорею ( ділянки лускатої висипки на шкірі голови) та висипку у ділянці сідничної щілини . У нього не було висипань на розгинальних поверхнях і відхилень на нігтьових пластинах

 

 

ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА

Під час обстеження виявлено:

нормальні показники загального аналізу крові та аналізу сечі .

Біохімічні показники  печінки та нирок, ревматоїдний фактор (РФ) та антинуклеані антитіла (АНА) у межах нормальних значень.

Рівень сечової кислоти в сироватці крові становив 6,7 мг / дл (норма  ≤7 мг / дл).

ІНСТРУМЕНТАЛЬНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

На рентгенограмах : набряк м’яких тканин правого зап’ястя та передпліччя без ерозій або юкста-суглобового остеопорозу,  набряк м’яких тканин та ерозія лівого четвертого дистального міжфалангового суглоба.

ДІАГНОЗ

Псоріатичний артрит

ПОЯСНЕННЯ ДО ДІАГНОЗУ

·         Пацієнт описує поступовий початок запального поліартриту. Стан включає враження периферичних суглобів, включаючи ДМС( дистальні міжфалангові суглоби); набряк в передпліччі; та поперекового та шийного відділів хребта.

  • Фізикальне обстеження олігоартрит, асиметричний артрит,  на наявність запалення вказувала еритема та підвищення температури шкіри над ураженими суглобами.

  • Незважаючи на те, що лабораторні дослідження виявились непримітними, на рентгенограмі пацієнта було виявлено ерозивний артрит  ДМС  суглобів, відмічено відсутність юкста-артикулярного остеопорозу. Усі ці результати, до яких також належали висипання на шкірі голови та сідничної щілини, відповідали псоріатичному артриту. Пацієнт почав приймати напроксен 500 мг два рази на день та перорально метотрексат 15 мг один раз на тиждень з моніторингом показників крові та функції печінки.

·         Псоріатичний артрит зустрічається у до 1% дорослого білого населення, ще рідше зустрічається в інших расових групах. Напад може статися в будь-якому віці. Захворюваність на псоріатичний артрит у пацієнтів з псоріазом може досягати 30%, хоча деякі дослідження повідомляють про нижчу захворюваність. Псоріаз зазвичай передує виникненню артриту, але, як правило, не більше ніж на 10 років. Однак у деяких пацієнтів початок захворювання є одночасним, а у меншій кількості випадків артрит є першим симптомом. [1,2,3]

·         Псоріатичний артрит має дуже велику генетичну схильність; часто зустрічається сімейний анамнез псоріазу, артриту або обох. Ідентифіковано кілька генів, які схильні до псоріазу або псоріатичного артриту, включаючи асоційовані гени лейкоцитарного антигену (HLA) та гени не – HLA. Хоча гени, що схильні до псоріазу, і ті, що схильні до псоріатичного артриту, перекриваються, спостерігаються важливі відмінності між схильними генами.

·         Висип при псоріатичному артриті є еритематозним і лускатим. Найчастіше він зустрічається у вигляді бляшок, але може розвиватися за типом каплевидного малюнку, рідше, як дифузна еритема. Приклад показаний на зображенні нижче.

·       

·         Часто уражена шкіра голови, хоча псоріаз шкіри голови часто неправильно діагностується як себорея. Коли висип уражає шкірні складки, лущення може бути відсутнім. Приклад показаний на зображенні нижче.

·       

·         Ураження нігтів є частою ознакою та може включати дистрофічні зміни, “розтріскування” та крововиливи.

·         На початку захворювання ураження суглобів найчастіше відбувається у вигляді асиметричного артриту.  Часто задіяні дистальні міжфалангові суглоби, а ураження шийного та поперекового відділів хребта розвивається у 50% пацієнтів. Також часто уражаються сухожильні оболонки, що може призвести до дифузного набухання перст (так звані сосиско подібні пальці). Дифузний набряк дистальної кінцівки також може виникнути через велике запалення сухожильної оболонки. Як і при анкілозуючому спондиліті, поширене ураження сухожиль і зв’язок (ентезит).

·         Незначна частина пацієнтів з псоріатичним артритом має дифузниі симетричні ураження суглобів або ізольованє ураження хребта. У рідкісних випадках у пацієнтів спостерігається картина вираженої, дуже руйнівної резорбції кісток, яка, коли вона виникає, часто вражає дрібні суглоби кистей і ніг; ця закономірність часто є несприятливою для лікування. [1,3]

·         Шлунково-кишкові симптоми частіше зустрічаються у пацієнтів з псоріатичним артритом.Захворювання очей та захворювання аортального клапана зустрічаються рідше, ніж при анкілозуючому спондиліті. На відміну від ревматоїдного артриту, інші системні особливості нетипові. Підшкірні вузлики не виникають, а ураження інших органів зустрічається рідко.

·         Лабораторні дослідження не допомагають встановити наявність псоріатичного артриту, оскільки тести не є діагностично специфічними для захворювання. Може бути присутня легка анемія, показники лейкоцитів, як правило, у мехаж норми. Результати тесту РФ та АНА позитивні лише з тією ж частотою, що й у здорової популяції. Рівень сечової кислоти може бути підвищений у пацієнтів із великими ураженнями шкіри, але зазвичай є нормальним. Так само швидкість осідання еритроцитів і рівень С-реактивного білка також часто є нормальними, хоча в деяких випадках вони можуть бути підвищеними. Синовіальна рідина показує неспецифічне запалення з підвищеним числом нейтрофілів. Шкірна біопсія може встановити діагноз псоріазу, але біопсія в більшості випадків не потрібна.

·         Рентгенологічні дані можуть допомогти встановити діагноз псоріатичного артриту. [4] До особливостей стану, що відрізняє його від ревматоїдного артриту, належать асиметричне ураження суглобів, зміни дистальних міжфалангових  суглобів, періостальне новоутворення, ерозії (мал. 3), ураження крижово-клубових та поперекових відділів хребта та відсутність периартикулярного остеопорозу. [1,3,4]

·       

·         При ревматоїдному артриті поширений симетричний артрит,  дистальних міжфалангових  суглобів, попереково-крижового відділу хребта та юкста-артикулярний остеопороз на рентгенографії. З ревматоїдним артритом пов’язано ураження сухожильних оболонок та футлярний ентизит, пацієнти також мають позитивний РФ, а шкірні висипання не є проявом РА.

·         Анкілозуючий спондиліт –  РФ-негативне захворювання, яке може залучати весь хребет; периферичний артрит, як правило, обмежений великими суглобами, такими як тазостегновий та колінний. Ураження зап’ястя, гомілковостопного суглоба або ДМС малоймовірно при анкілозуючому спондиліті, як і висипи.

·         Диференціальний діагноз псоріатичного артриту включає також подагру та остеоартрит. Подагра характеризується епізодичним, самообмеженим, гострим, моноартикулярним або пауциартикулярним артритом; хребет та крижово-клубові суглоби рідко уражені, а  висипання відсутні. Кристали сечової кислоти присутні в рідині з уражених суглобів. При остеоартрозі запалення зазвичай відсутнє, ураження зап’ястя і голеностопа незвичне, запалення зазвичай відсутнє, і висипи не виникають.

·         Інгібітори фактора некрозу пухлин (ФНП) є високоефективними при захворюваннях шкіри та суглобів і рекомендуються як початкове лікування пацієнтам з активним псоріатичним артритом. Жодні дані не підтверджують перевагу будь-якого одного інгібітора ФНП над іншим. [1,4,5,6,7] Якщо початкове лікування інгібітором ФНП показує негативні результати, рекомендується перейти на інший інгібітор ФНП.

·         Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) можуть бути корисними для усунення больового синдрому у суглобах при псоріатичному артриті. Метотрексат у більш високих дозах ефективний при псоріазі, але ні він, ні інші антиревматичні препарати, що модифікують захворювання (DMARD), включаючи сульфасалазин та циклоспорин, не виявили довгострокових переваг у затримці прогресування у пацієнтів із ерозивно-суглобовою хворобою. DMARD можуть застосовуватися як початкове лікування у пацієнтів без важких захворювань, які вважають за краще починати з пероральної терапії або мають протипоказання до інгібіторів ФНП.

·         Антималярійних препаратів, як правило, уникають, оскільки вони були пов’язані з важкою, хоча і рідкісною  реакцією на шкірі. Застосовуються кортикостероїди, але знижене використання кортикостероїдів пов’язане із спалахами  захворювань шкіри. Місцеве введення кортикостероїдів може бути корисним для управління ураження окремих суглобів та сухожильних оболонок.

·         Інші, нещодавно затверджені біологічні препарати корисні для пацієнтів з незадовільною реакцією на інгібітори ФНП. До них відносяться кілька інгібіторів інтерлейкіну (IL) -17, які є високоефективними при псоріазі; устекінумаб, інгібітор IL-12/23; абатацепт, інгібітор CTLA4-Ig, тофацитиниб, інгібітор JAK (інгібітори кінази); і апреміласт, інгібітор фосфодіестерази-4. Інші біологічні засоби проти псоріатичного артриту знаходяться в межах клінічних випробувань. [8]

Після того, як пацієнт  розпочав вищезгадане лікування напроксеном та пероральним метотрексатом, спостерігалась позитивна динаміка з боку шкірних висипів, але незначні зміни артриту, який поширилися на додаткові суглоби. До лікування було додано інгібітор ФНП, і протягом наступних 3 місяців спостерігалося поступове поліпшення стану пацієнта та зменшення проявів артриту пацієнта, який став майже неактивним. Напроксен було відмінено, а доза метотрексату зменшилася до 15 мг на тиждень. Пацієнт залишається на такому режимі лікування з постійною відмінною реакцією.

ХВОРИЙ

Що з наведеного не є характерною знахідкою при псоріатичному артриті?

      Артрит дистальних міжфалангових суглобів

      Запалення сухожильної оболонки

      Ураження поперекового відділу хребта

      Юкста-артикулярний остеопороз

Асиметричний артрит

ХВОРИЙ

Юкста-артикулярний остеопороз є особливістю ревматоїдного артриту, але не псоріатичного артриту. Інші знахідки є характерними ознаками псоріатичного артриту.

ХВОРИЙ

Що з перерахованого нижче указує на псоріатичний артрит, а не на анкілозуючий спондиліт?

      Негативний РФ (ревматоїдний фактор)

      Артрит дистальних міжфалангових суглобів  і зап’ястя

      Артрит крижово-клубового суглоба

      Артрит стегна та коліна

Ентезитний артрит

ХВОРИЙ

Пацієнти, що мають або псоріатичний артрит, або анкілозуючий спондиліт, часто мають негативний РФ; артрит крижово-клубових суглобів, поперекового відділу хребта, стегон та колін; ентезіальне залучення. Навпаки, хвороби суглобів та зап’ястя, міжфалангових суглобів  часті при псоріатичному артриті, але нечасті при анкілозуючому спондилиті.

ДЖЕРЕЛО

1.    Al Hammadi A, Aljefri K. Psoriatic Arthritis. Medscape Drugs & Diseases. Last updated: Dec 12, 2019. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/2196539-overview.

2.    Wilson FC, Icen M, Crowson CS, et al. Incidence and clinical predictors of psoriatic arthritis in patients with psoriasis: a population-based study. Arthritis Rheum. Feb 15 2009;61(2):233-9. Source

3.    Dhir V, Aggarwal A. Psoriatic Arthritis: A Critical Review. Clin Rev Allergy Immunol. Apr 2013;44(2):141-8. Source

4.    Mease P, Goffe BS. Diagnosis and treatment of psoriatic arthritis. J Am Acad Dermatol. Jan 2005;52(1):1-19. Source

5.    Saad AA, Symmons DP, Noyce PR, et al. Risks and benefits of tumor necrosis factor-alpha inhibitors in the management of psoriatic arthritis: systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. J Rheumatol. May 2008;35(5):883-90. Source

6.    Soriano ER, McHugh NJ. Therapies for peripheral joint disease in psoriatic arthritis. A systematic review. J Rheumatol. Jul 2006;33(7):1422-30. Source

7.    Singh JA, Guyatt G, Ogdie A, et al. 2018 American College of Rheumatology/National Psoriasis Foundation Guideline for the Treatment of Psoriatic Arthritis. Arthritis Rheumatol. 2019;71:5-32. Source

8.    Gladman DD. Psoriatic Arthritis. Dermatol Ther. Jan-Feb 2009;22(1):40-55. Source