ХВОРИЙ

  • Батьки 5 місячного хлопчика екстренно звернулись до відділення невідкладної допомоги посеред ночі у зв’язку з млявистю та сильними шлунковими розладами дитини.

АНАМНЕЗ

  • Пренатальне УЗД – норма,

  • Хлопчик народився на терміні гестації 36 тижів шляхом неускладненого вагінального розродження (вага 2,6 кг)

  • Протягом перших 3 місяців життя дитина, харчувалась та розвивалась згідно із віком.

За шість тижнів до поточного епізоду, у хлопчика раптово роздувся живіт та помітно знизилось пероральне споживання іжі з періодичною постпрандіальної блювотою шлункового вмісту, без інших основних симптомів.

ОБ’ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Рентгенографія:  зміни у правій частині черевної порожнини

Ультрасонографія: велика аваскуляризована кістозна маса у ділянці нижньої ділянки печінки

КТ та МРТ підтвердили наявність великої кістозної маси під печінкою, що зміщує висхідну кишку вниз .

Рівень альфа-фетопротеїну (АФП) у сироватці крові пацієнта становив 900 нг / мл. Інші показники крові у тому числі печінкові проби були у межах норми.

 Пацієнту булу диагностовано лімфатичну мальформацію черевної порожнини та він зазнав флюороскопічного чрезшкірного втручання з доксицикліном.

Скоби використовували для закріплення кісти на черевній стінці, щоб уникнути потрапляння ліків в очеревину. Наступного ранку після процедури хворого виписали додому в задовільному стані. Через 3 тижні здуття живота та гіпорексія зберігалися, і йому було призначено силденафіл (0,5 мг / кг / добу), намагаючись прискорити клінічну відповідь. Через два дні хворий раптом став млявим і блідим, саме тоді його батьки звернулись до віділення невідкладної допомоги.

 При надходженні до лікарні стан тяжкий, негайно доставлене до реанімаційного залу.

Шкірні покриви бліді, млявий, не чутливий до подразників.

 Передня криничка (родничок) ослаблений, шкіра та слизові оболонки сухі.

  Периферичний пульс (кінцівок) не відчувається,  каротидний та стегновий пульс слабкі.

  Частота серцевих скорочень – 210 уд / хв, частота дихання – 45 вдихів / хв, артеріальний тиск – 50/40 мм рт.ст., температура – 96,4 ° F (35,8 ° C).

  Живіт роздутий, напружений. Звуки кишок не чути. Його стан не дозволяє оцінити чутливість.

Час наповнення капілярів – 5 секунд.

 Хлопчик втратив свідомість, його заінтубували та помістили на ШВЛ.

ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА

  • Судинний доступ досягенно в лівій стегновій вені, розпочате внутрішньовенне введення розчину Рінгера (10 мл / кг).

  • На стегновій артерії розміщується внутриартеріальний катетер(канюля)і аналіз газів крові виявляє важкий метаболічний ацидоз з підвищеним рівнем лактату.

  • Аналізи крові виявляють рівень гемоглобіну 6 г / дл, лейкоцитоз 14 000 клітин / мкл, нейтрофілію 73% та кількість тромбоцитів у 60 000 клітин / мкл.

  • Електролітний аналіз демонструє гіперкаліємію (рівень калію, 5,9 мЕкв / л).

  • Кров’яний тиск у пацієнта без змін, після початкового болюсного рідини, і йому вводять другий.

  • Парацентез:  кров.

ДІАГНОЗ

  • Розрив пухлини печінки

ПОЯСНЕННЯ ДО ДІАГНОЗУ

У хворого в цьому випадку розрив пухлини печінки. Були виключені інші діагнози:

Кіста холоедоха – це вроджена аномалія жовчовивідних шляхів, що характеризується розширенням жовчовивідних шляхів, залучаючи поза- та / або внутрішньопечінкові жовчні судини. Більшість випадків виявляються в грудному віці, частіше у жінок (співвідношення жінка до чоловіка, 3: 1-4: 1). Класична клінічна тріада включає біль у животі, жовтяницю та пальпуючу масу у у верхньому квадранті живота. У пацієнтів може виникнути панкреатит, холангіт та ураження гепатоцеллюлярної системи. Зазвичай у цих пацієнтів спостерігаються аномальні результати тесту на функції печінки, включаючи обструктивну схему з підвищеним рівнем гепатоцелюлярного ферменту, амілази та ліпази. [1,2] Пацієнт у цьому випадку не виявляв жодних ознак панкреатиту чи холангіту, він не був жовтушний, а результати його тесту на функції печінки були нормальними.

Портальна гіпертензія є головним ускладненням хронічного захворювання печінки. Це є наслідком підвищеного судинного опору та / або припливу крові до печінкових синусоїдів, що призводить до градієнта портального тиску 12 мм рт.ст. і більше (нормальний тиск становить 7-10 мм рт. Ст.). Як наслідок, утворюються колатеральні судини, розвиваються стравохідне або шлункове варикозне розширення та геморой.

Портальна гіпертензія зумовлена ​​найрізноманітнішими станами. Найпоширенішою передпечінковою причиною непрохідності ворітних вен у дітей, є тромбоз через катетеризацію пупкової вени, омфаліт або сепсис. Деякі внутрішньопечінкові причини включають вроджений фіброз печінки, цироз внаслідок первинної хвороби печінки або біліарної атрезії та вено-оклюзійну хворобу печінки, яка може виникнути у дітей після пересадки гематопоетичних стовбурових клітин. Основними клінічними проявами є шлунково-кишкові крововиливи, спленомегалія та асцит. Наявность аномального венозного малюнка живота (голова медузи). [3,4]

Мальформація судин – це аномалія васкулогенезу, які виникають на терміні гестації 4-7 тижнів. Вони можуть включати судини одного типу (наприклад, артеріальні, венозні, капілярні, лімфатичні) або можуть бути змішаними. Вони класифікуються за переважаючим типом каналу та результуючим реологічним характером (швидкий проти повільного перебігу). [5,6,7] Спочатку пацієнту поставили хибний діагноз – мальформація судин черевної порожнини на основі кістозної появи ураження на візуальних дослідженнях. Однак  вада лімфатичної форми не викликала б гемоперитонеуму та шок. Силденафіл з певним успіхом застосовувався при певних вадах лімфатичної форми. 

Злоякісний гемоперитонеум – це наявність крові в порожнині очеревини внаслідок розриву пухлини живота. Кистозні утворення можуть спонтанно розриватися через швидке розростання та некроз, або капсульну інфільтрацію. Вони також можуть розриватися через некроз, спричинений хіміотерапією. [8,9] У пацієнта Рівень альфа-фетопротеїну, безумовно, був вище очікуваного для віку. Однак злоякісні пухлини печінки, які в цій віковій групі є переважно гепатобластомами, як правило, підвищують рівень АФП набагато вище.

Мезенхімальна гамартома печінки є другою за частотою доброякісною пухлиною печінки у дітей після гемангіоми, на яку припадає 8% всіх мас печінки цієї вікової групи. Найбільш поширепне уявлення це відчутна, непомітна черевна масса, у здорової на вигляд дитини, як правило, молодшої на 2 роки [10,11] із середнім віком 15 місяців. [13,14] Однак більш великі пухлини можуть набувати симптоматичного характеру і спричиняти непрохідність порожнистих вен, труднощі з годуванням або дихальний дистрес. Мезенхімальні гамартоми печінки найчастіше зустрічаються у правій частці (75%) і мають незначне переважання серед чоловіків із співвідношенням чоловіка до жінки 3: 2. [12,13] Їх розмір коливається від крихітних уражень до великих пухлин, іноді до 30 см. [13,15] Маса, як правило, капсульована.

Хоча деякі діти мають легке підвищення рівня АФП, маркер сироватки крові та тести функціонування печінки в більшості випадків не показні. Високий рівень АФП повертається до нормального після резекції. [10,11,14]

Етіологія мезенхімальної гамартоми печінки до кінця не вивчена; однак запропоновано різні теорії. Дефекти розвитку, регіональна ішемія або непрохідність жовчовиділення вважаються можливими причинами. [16] Асоціація з хромосомними аномаліями була пов’язана з її патогенезом у регіоні 19q13.4. [15,16] Хоча трапляються спонтанні регресії, також повідомляється про злоякісне перетворення в недиференційовану або ембріональну саркому печінки, що також включає 19q13 хромосомна область. [17] Таким чином, первинне повне хірургічне висічення вважається кращим варіантом лікування. [18]

Гістологічно мезенхімальні гамартоми – це гетерогенні ураження, вистелені епітелієм жовчних проток, в межах або домінантної кісти, або як мультикистозного ураження. Кісти не містять нормальної жовчі, а також не перетинаються з жовчним деревом. [18] Диференціальні діагнози мезенхімальної гамартоми включають гепатобластоми, інфантильну гемангіоендотеліому та ембріональну саркому печінки. [12,16]

Гепатобластома – найпоширеніша первинна злоякісна пухлина печінки у дітей. Вона виникає найчастіше протягом першого року життя, а рівень АФП підвищений у більшості пацієнтів. За зображенням його описують як добре обмежену масу, злегка гіпоатенуючи до сусідньої печінки. Кальцифікати та крововиливи також є звичайними знахідками. [13,18]

Інфантильна гемангіоендотеліома – доброякісна, але агресивна пухлина печінки, яка може виникати у дітей молодше 6 місяців. Більшість є безсимптомними і випадково виявляються під час візуалізації живота. Вона проявляється як тверда, високо васкуляризована, велика, солітарна або мультифокальна маса. [13,18] Якщо досить великі, вони можуть викликати застійну серцеву недостатність (ХСН) та виражену тромбоцитопенію (синдром Касабаха-Мерріта).

Ембріональна саркома печінки – рідкісна злоякісна пухлина печінки дитячого віку. Це агресивне новоутворення мезенхімального походження, пов’язане з несприятливим прогнозом. Типово вражає особ у віці 8-18 років; печінкова маса супроводжується нудотою, блювотою, жовтяницею, лихоманкою та зниженням ваги. Рівень АФП зазвичай не підвищений. У візуалізаційних дослідженнях вони виглядають у вигляді змішаної твердої та мультисептатної кістозної маси.

Для всіх пухлин печінки початковий аналіз зображень за допомогою ультрасонографії підтверджує місце розташування та характеризує консистенцію як кістозну, тверду або змішану. КТ та МРТ додатково окреслюює розташування, ступінь та анатомію, пов’язані з ураженнями або метастазами. [11,19] Ці способи полегшують хірургічне планування та можуть визначати резектабельність. [18]

Мезенхімальна гамартома печінки – доброякісна дитяча пухлина різного розміру, частіше розташована в правій частці і, як правило, мультикистозна. [10,18] Області кістозної дегенерації можуть спричинити швидке прогресування за рахунок подальшого накопичення рідини, що може призвести до неправильного діагностування як злоякісного. [13] У пацієнтів, як правило, спостерігається прогресуюче роздуття живота і непрохідність, пальпується маса в правому верхньому квадранті. Зі збільшенням розмірів пухлини стискання навколишніх структур може викликати біль, анорексію, блювоту, жовтяницю, асцит, непрохідність кишечника, респіраторний дистрес або ХСН. [10,11,18] Пухлини можуть бути виявлені пренатально за допомогою ультрасонографії. Великі пухлини можуть спричинити сильну водянку, непрохідність кишечника або діафрагмальне підвищення та ризик гіпоплазії легенів. Компресія нижньої порожнистої вени та пупкової вени загрожує плоду ризику передчасних пологів, ХСН та внутрішньоутробної смерті. [12,13,15]

  Хоча біохімічні маркери печінки зазвичай є нормальними, у пацієнтів із мезенхімальною гамартомою печінки та підвищеним рівнем АФП при встановленні діагнозу маркер стає корисним післяопераційним інструментом спостереження. [18] Візуальні дослідження, такі як ультрасонографія, КТ та МРТ, корисні не тільки для початкової діагностики, але й для оцінки до та після лікування та подальшого спостереження. [19]

Ультрасонографія недорога і доступна; воно відображає важливу інформацію про масу, включаючи розташування, консистенцію та судинність. На УЗД мезенхімальні гамартоми печінки видно як чітко виражені маси з кістозною, твердою або змішаною формами. Кісти анехогенні, розділені тонкими або товстими ехогенними перегородками. [11,19]

КТ використовується для підтвердження діагнозу, уточнення сегментарного ураження та визначення зв’язку пухлини із судинними та оточуючими структурами, що дозволяє оптимально планувати хірургічний підхід. Мезенхімальні гамартоми печінки є неоднорідними ураженнями на КТ. Стромові компоненти виявляються гіпоатенуйованими до навколишньої паренхіми печінки, тоді як кістозні компоненти демонструють ослаблення. Посилення перегородкових та стромальних елементів спостерігається після введення контрасту. [11,13,20]

Зображення мезенхімальної гамартоми печінки при МРТ різняться. Кістозні ділянки мають високу інтенсивність сигналу на зображеннях, зважених Т2, але змінною інтенсивністю сигналу на зображеннях, зважених Т1, залежно від вмісту білка. Внаслідок фіброзу тверді ділянки можуть виявляти гіпоінтенсивність сусідньої паренхіми печінки як на Т1-, так і на Т2-зважених зображеннях. [19,20]

Остаточний діагноз вимагає гістологічного підтвердження. Цитологія аспірацією тонкою голкою може бути корисною для виключення диференціальних діагнозів у вибраних пацієнтів. Однак вона вимагає прагнення адекватного матеріалу та інтерпретації досвідченим дитячим цитопатологом. Зразок демонструє скупчення гепатоцитів і нормального епітелію жовчних проток, змішаних з м’якими мезенхімальними або веретеноподібними клітинами на міксоїдному фоні. [14,16,21] У більшості випадків мезенхімальні гамартоми печінки не могли бути діагностовані цим методом [22]; таким чином, його зазвичай не використовують для передопераційної діагностики. Швидше, зразок вивчається після повної резекції.

Гістологічно мезенхімальна гамартома печінки описується як розширення мезенхімальної тканини, жовчних проток, печінкових канатиків і судин в межах печінкової маси, без атипового мітозу. Кісти утворюються розширеними жовчними протоками, що лежать у міксоїдній стромі з клітинами, подібними до міофібробластів. Шнури нормальних гепатоцитів розтягуються між мезенхімою та проліферуючими жовчними протоками. [10,16,20]

Повна хірургічна резекція з вільними межами вважається лікуванням вибору мезенхімальної гамартоми печінки, щоб уникнути рецидиву та злоякісної трансформації. Анатомічні резекції після сегментарних відділів печінки є оптимальними. Якщо пухлина вважається нерезектабельною, енуклеація та марсупіалізація є хірургічними альтернативами. [11,12,18]

Для великих пухлин у дуже маленьких дітей, у яких показана розширена резекція печінки, нещодавно було зареєстровано успішні результати з передопераційною емболізацією портальних вен. Ця чрескожна процедура стимулює ріст майбутнього залишку печінки зі швидкістю успіху 95% -100% у дорослих. Працездатність у немовлят вимагає знань та відповідних розмірів матеріалів для гарантування безпеки. [23]

Повна хірургічна резекція пропонує чудовий прогноз і в більшості випадків є лікувальною. [10,11] Смертність здебільшого пов’язана з хірургічними ускладненнями, такими як крововилив, зупинка серця та легеневі проблеми, включаючи гострий респіраторний дистрес-синдром. Останнє, як повідомлялося, трапляється у 11% пацієнтів. [16,22] Для відібраних пацієнтів, у яких резекція неможлива, рішення спостереження вимагає дуже ретельного спостереження, враховуючи ризик злоякісної трансформації.

Після повної хірургічної резекції більшість пацієнтів виліковуються і рецидиви рідко спостерігаються. Два або три наступні КТ-сканування прийнятні спочатку для виявлення ранніх післяопераційних ускладнень та контролю регенерації печінки. Однак після першого року ультрасонографія, тестування функції печінки та аналіз рівня пухлинних маркерів є найбільш підходящими для подальшого спостереження.

 

 

У цього пацієнта внаслідок гіповолемічного шоку та гемоперитонеуму було розпочато екстрену  лапаротомію. Виконено поперечний надпупковий надріз. Виявлена велика, частково розірвана кістозна маса, що сходить від правої частки печінки, простягаючись в медіальний сегмент лівої півкулі печінки 

Була проведена розширена права гепатектомія (сегменти 4-8), що дозволило досягти повної резекції пухлини. Виправлена випадкова трансекція жовчних проток за допомогою первинного анастомозу в кінці. Під час операції пацієнт перенес зупинку серця, але його реанімували за допомогою СЛР. Поблизу анастомозу розмістили закритий активний дренаж. Час роботи склав 13 годин, а втрата крові – 340 мл, що вимагало багаторазового переливання еритроцитарної маси, тромбоцитів та переливання свіжозамороженої плазми.

Пацієнт був переведений в дитяче відділення інтенсивної терапії в критичному стані, але беззаперечно одужав. Був переведений до палати протягом 5 днів, тривожний, неврологічно неушкоджений, гемодинамічно стійкий та  получав годування через рот. Його виписали додому на 11 післяопераційний день, без подальших ускладнень, при нормальних аналізах крові та переносінні прийому іжі всередину.

У цього пацієнта зразком гістопатологічного аналізу було виявлено кістозну мезенхімальну гамартому печінки , повністю резецировану з вільними краями.

У хворого розвинувся біліарний свищ, корекція відбувалась за рахунок тривалого дренування (черевний стік залишався на місці на 4 тижні) та октреотидом. Подальша ультрасонографія виявила інфрапепатичну рідину без ознак перитоніту. Свищ мимовільно закривається, без жовчовидної стриктури. Рівень білірубіну, лужної фосфатази та печінкових ферментів залишався нормальним.

Після подальшого візиту через 6 тижнів –  позитивна динаміка; правильно харчується і набирає вагу. Його рівень АФП становив 18 нг / мл. Ультрасонографія виявила, що залишившийся лівий бічний сектор печінки збільшився в об’ємі до розміру, відповідного віку, без розширення жовчних проток. Після подальшого візиту через 30 місяців після звернення до лікарні, здоровий, нормально розвинений.

ХВОРИЙ

Що з наступного є точним щодо мезенхімальної гамартоми печінки?

Мезенхімальні гамартоми печінки частіше розташовуються в лівій частці

Мезенхімальні гамартоми печінки рідко мультикистозні

Мезенхімальні гамартоми печінки зазвичай пов’язані з помітними змінами біохімічних маркерів печінки

Мезенхімальні гамартоми печінки потребують гістологічного підтвердження для остаточного діагнозу

ХВОРИЙ

Остаточний діагноз вимагає гістологічного підтвердження. Цитологія аспірацією тонкою голкою може бути корисною для виключення диференціальних діагнозів у вибраних пацієнтів. Однак вона вимагає надання адекватного матеріалу та інтерпретації досвідченим дитячим цитопатологом.

Мезенхімальна гамартома печінки – доброякісна дитяча пухлина різного розміру, частіше розташована в правій частці, і зазвичай мультикистозна. Хоча біохімічні маркери печінки зазвичай є нормальними, у пацієнтів із мезенхімальною гамартомою печінки та підвищеним рівнем АФП при встановленні діагнозу маркер стає корисним післяопераційним інструментом спостереження.

ХВОРИЙ

Для пацієнтів, якім було виконане хірургічну резекцію мезенхімальної гамартоми печінки, що з наступного є найбільш підходящим для включення до спостережень після першого року?

Позитронно-емісійна томографія

Ядерне сканування печінки

УЗД

Магнітно-резонансна холангіопанкреатографія

ХВОРИЙ

Після повної хірургічної резекції більшість пацієнтів виліковуються і рецидиви рідко спостерігаються. Два або три наступні КТ-сканування прийнятні спочатку для виявлення ранніх післяопераційних ускладнень та контролю регенерації печінки. Однак після першого року ультрасонографія, тестування функції печінки та аналіз рівня пухлинних маркерів є найбільш підходящими для подальшого спостереження.

ДЖЕРЕЛО

  1. Tommolino E. Choledochal cysts. Medscape Drugs & Diseases. Updated June 11, 2019. Source
  2. Soares KC, Arnaoutakis DJ, Kamel I, et al. Choledochal cysts: presentation, clinical differentiation, and management. J Am Coll Surg. 2014;219:1167-1180. Medline
  3. McKiernan P, Abdel-Hady M. Advances in the management of childhood portal hypertension. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2015;9:575-583. Medline
  4. Gugig R, Rosenthal P. Management of portal hypertension. World J Gastroenterol. 2012;18:1176-1184. Medline
  5. Shalkow J. Surgery for congenital arterial, venous, and lymphatic anomalies. Medscape Drugs & Diseases. Updated April 18, 2018. Source
  6. Alessandrino F, Maira A, Tarantino CC. US and MRI features in venous vascular malformation of the abdominal wall. A case report. J Ultrasound. 2012;15:171-173. Medline
  7. Cohen M. Lymphatic vascular malformations. Medscape Drugs & Diseases. May 10, 2019. Source
  8. Ramirez EC, Bastidas MA, Santiago NC, Machorro RD, Del Mazo Ruiz P, Shalkow-Klincovstein J. Hemoperitoneum: an unusual presentation of chronic granulocytic leukemia in a pediatric patient. Pediatr Emerg Care. 2014;30:418-420. Medline
  9. Lubner M, Menias C, Rucker C, et al. Blood in the belly: CT findings of hemoperitoneum. Radiographics. 2007;27:109-125. Medline
  10. Iacob ER, Popoiu CM, Nyiredi A, Mogoanta L, Badea O, Boia ES. Mesenchymal hamartoma of the left liver lobe in an 18-month-old female patient. Rom J Morphol Embryol. 2016;57(2 Suppl):841-847. Medline
  11. Pandey A, Gangopadhyay AN, Sharma SP, et al. Long-term follow up of mesenchymal hamartoma of liver—single center study. Saudi J Gastroenterol. 2011;17:20-22. Medline
  12. Bisogno G, Zimmermann A. Chapter 17. Tumors other than hepatoblastoma and hepatocellular carcinoma. In: Zimmermann A, Perilongo G, Malogolowkin M, von Schweinitz D, eds. Pediatric Liver Tumors. Berlin, Germany: Springer-Verlag; 2011.
  13. Rosado E, Cabral P, Campo M, Tavares A. Mesenchymal hamartoma of the liver—a case report and literature review. J Radiol Case Rep. 2013;7:35-43. Medline
  14. Wildhaber B, Montaruli E, Guérin F, Branchereau S, Martelli H, Gauthier F. Mesenchymal hamartoma or embryonal sarcoma of the liver in childhood: a difficult diagnosis before complete surgical excision. J Pediatr Surg. 2014;49:1372-1377. Medline
  15. Bertino G, Ardiri A, Demma S, et al. Rare benign tumors of the liver: still rare? J Gastrointest Cancer. 2014;45:202-217. Medline
  16. Orlowski M, Breborowicz D. Mesenchymal hamartoma of the liver—case report and short literature overview. Pol J Pathol. 2011;62:108-112. Medline
  17. Qureshi S, Bhagat M, Kembhavi S, et al. Benign liver tumors in children: outcomes after resection. Pediatr Surg Int. 2015;31:1145-1149. Medline
  18. Azizkhan RG, Von Allmen D. Chapter 11: perinatal tumors. Mesenchymal hamartoma. In: Carachi R, Grosfeld JL, Azmy AF, eds. The Surgery of Childhood Tumors. 3rd ed. Berlin, Germany: Springer-Verlag; 2016.
  19. Chiorean L, Cui XW, Tannapfel A, et al. Benign liver tumors in pediatric patients—review with emphasis on imaging features. World J Gastroenterol. 2015;21:8541-8561. Medline
  20. Qian LJ, Zhu J, Zhuang ZG, Xia Q, Liu Q, Xu JR. Spectrum of multilocular cystic hepatic lesions: CT and MR imaging findings with pathologic correlation. Radiographics. 2013;33:1419-1433. Medline
  21. Patel S, Misra V, Verma K, Gupta P, Dhingra V. Benign hepatic mesenchymal hamartoma (HMH)—a case report. J Clin Diagn Res. 2014;8:119-120. Medline
  22. Gupta R, Gupta R, Bansal K, Mohta A. Aspiration cytology of mesenchymal hamartoma of the liver: report of a case and review of literature. Diagn Cytopathol. 2013;41:434-436. Medline
  23. Terraz S, Ronot M, Breguet R, et al. Portal vein embolization before extended hepatectomy in a toddler with mesenchymal hamartoma. Pediatrics. 2015;136:e1055-e1059. Medline