ХВОРИЙ

23-річна жінка доставлена  до відділення невідкладної допомоги після падіння. Мати пацієнтки повідомила, що знайшла дочку рано вранці. Вона лежала на підлозі ванної,  дивившись у стелю.

Пацієнтка розповіла, що заснула на кілька годин раніше, готувалась до єкзаменів і прокинлась через бажання сходити в туалет, далі пацієнтка не може згадати, що сталося після цього. З підлоги, пацієнтка  не змогла встати без допомоги матері.  Пацієнтка зазначила, що, можливо, під час падіння вона могла вдаритися головою об раковину у ванній, але вона не повідомила про біль та втрату свідомісті. Також неохоче повідомила, що не може бачити лівим оком, і описала слабкість нижньої кінцівки, з лівого боку.

АНАМНЕЗ

blank

Паціенка приймає суматриптан, коли в неї виникають випадкові мігрені.

Також приймає алосетрон при синдромі роздратованого кишечника та флуоксетин при депресії.

Матір пацієнтки зазначила, що її дочка останнім часом пережила чимало значущих стресових ситуацій, включаючи недавній діагноз її батька мультиформової гліобластоми термінальної стадії та тиск через її програму навчання медичної сестри. На запитання про це пацієнтка зводила діалог до мінімуму, просто заявивши: “У мене є злети і падіння”. Пацієнтка заперечує суїцидальні ідеї, плани, жести, чи наміри.

Заперечує сімейний анамнез психичних захворюваннь.

ОБ’ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

blank
  • Зріст 1,57 м, вага 54,4 кг (120 фунтів).

  • Пульс 80 уд/хв,

  • Сатурація кисня 95%

  • ЧДР 14 вдихів / хв,

  • АТ 128/84 мм рт.ст.,

  • Температура тіла 36,8 ° С – 98,3 ° F.

  • Пацієнтка виглядає спокійою та відстороненою.

  • Ехіхімоз відзначається в правій частині чола від можливої ​​недавньої травми. 

  • Нормальний розмір зіниць і збережений світловий рефлекс. Гострота зору становить 20/250 у лівому оці (за тестом діаграми Снеллен), тоді як її гострота зору 20/20 у правому оці. Оптокінетичний ністагм присутній.

  • При аускультації серця жодні патологічні шуми не вислуховуються. Ритм серця регулярний.

  • Частота дихання нормальна. Легені при аускультації ясні, без жодних шумів з двох боків.

  • При пальпації живота  – без патології.

  • Симптом Гувера та рефлекс Бабинського негативні.

  • Під час оцінки ходи, пацієнка неспроможна самостійно пересуватись. М’язова сила 1/5 в її лівій нижній кінцівці і 5/5 на всіх інших кінцівках.

  • Під час збору анамнезу пацієнка визнала, що недооцінювала стресс, про який казала ії мати. Вона сказал «я можу ж цим впоратись».

  • Під час оцінки психічного статусу пацієнтка насттороджена, орієнтується у часі та просторі, імені та датах. Належно доглянута.

  • Мова м’яка, реакція нормальної швидкості, ритму та вимовою.

  • Мислить логічно, цілоспрямовяно та прямо

  • Вона заперечує будь-які марення, паранойю, або патологічні ідеї.

  • Вона заперечує поза-тілесні переживання, хоча погоджується з твердженням “світ відчувається як сон”. Вона продовжує заявляти: “Я в нормі”. Як зазначалося під час її первинного обстеження, пацієнтка заперечувала суїцидальні ідеї, плани, жести чи наміри. Її дії відповідають її настрою; порожній, притуплений зовнішній вигляд, який виразно показує відсутність стурбованості. Вона відповідним чином відповідає на питання.

  • Здатна без помилок пройти 7 етапну перевірку. Набирає 3 з 3 за 3-х позиційним відкликанням. Її недавня і довготривала пам’ять є в нормі

  • ЇЇ зрозуміння знижено, оскілько вона, здається не турбується про виражені симптоми. Пацієнтка здається обмеженою у своїх можливостях прийняття рішень. Коли її запитали про прислів’я, такі як “люди, які живуть у скляних будинках, не повинні кидати каміння”, вона відповіла, що це дурне твердження.

ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА

blank

Комплексний біохімічний профіль та тиреотропний гормони – в межах значень референтного діапазону.

Результати токсикології сечі – негативні.

Результати аналізу сечі у нормі.

ІНСТРУМЕНТАЛЬНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

blank

ЕКГ  – без патології.

КТ головного мозку без контрасту – без патологічних змін.

ДІАГНОЗ

blank

Розлад конверсії (неврологічний розлад)

ПОЯСНЕННЯ ДО ДІАГНОЗУ

blank
  • У пацієнтки спостерігається неврологічний розлад, який проявляється функціональною втратою зору, так і лівобічною слабкістю нижньої кінцівки. Неврологічні дослідження та лабораторні дослідження не виявили очевидних пояснень симптомів.

  • Пацієнтка демонструє  байдужість. Хоча цей симптом  не є специфічним для конверсійних(неврологічних) порушень.

  • Конверсійний розлад, який також називають функціональним неврологічним розладом –  проявляється симптомами змін рухової або сенсорної функції.

  • Симптоми розладу рухів часто проявляються слабкістю, паралічем та / або порушенням руху.

  • Сенсорні симптоми цього стану можуть проявлятися, як порушенням зору та / або зниженням слуху. Інші можливі прояви конверсійного розладу включають неепілептичні припадки, епізоди безреактивності або афонію (втрата мови). [1]

  • Основна ідея розладу конверсії полягає в тому, що людина приймає психологічну проблему, ситуацію або конфлікт і “перетворює її” у фізичний симптом. Ключовим є те, що “пацієнт робить це, не знаючи про це”.

  • Діагноз порушення конверсії ставиться за наступними крітеріями [1]:

  • Принаймні одна зміна або порушення рухової або сенсорної функції

  • Клінічні дані свідчать про несумістьсть між симптомами та визнанеми медичними чи неврологічним захворюванням

  • Симптоми не можуть бути краще пояснені іншим медичним або психічним розладами

  • Симптоми викликають клінічно значущі розлади або порушення соціальних, професійних чи інших важливих сфер функціонування

  • Діагностування розладу конверсії є складним, оскільки це діагноз виключення. [2] Кліністи повинні пам’ятати, що, хоча може виявитися, що симптоми не можуть бути пояснені іншим медичним розладом, усунення всіх інших можливих причин цілком неможливо. Однак необхідно провести ретельне дослідження будь-яких можливих та відповідних потенційних захворювань, перш ніж може бути розглянутий конверсійний розлад.

  • Точна поширеність розладу конверсії невідома. Оцінки свідчать, що у 20% -25% пацієнтів госпіталізованих пацієнтів є індивідуальні симптоми конверсії. [3] Однак лише 5% тих, хто відчуває симптоми конверсії, відповідають критеріям повної діагностики. Захворюваність на розлад конверсії оцінюється в 4-12 випадків на 100 000 населення. У психіатричних умовах ця оцінка збільшується до 11-22 випадків на 100 000 населення. [4]

  • Певні фактори ризику пов’язані з початком конверсійних розладів. Жіноча стать частіше асоціюється з розладом конверсії; зустрічається у жінок у 2-10 разів частіше, ніж у чоловіків. [3] Низький соціально-економічний статус та низький рівень освіти також часто зустрічаються серед людей з порушенням конверсії. Ця асоціація додатково відображається на даних, які демонструють більшу поширеність розладу конверсії у країнах третього світу та сільському населення. Історія значних психосоціальних травм, таких як фізичне або сексуальне насильство, також часто зустрічається у пацієнтів, у яких розвивається конверсійний розлад. [3]

  • Езотеричний характер симптомів розладу конверсії ускладнює чітке визначення їх точної етіології. Початок таких розладів часто характеризується як психогенне за походженням. Дві відомі теорії можуть пояснити виникнення симптомів, виявлених при конверсійних розладах.

  • Психоаналітична теорія, також відома як фрейдівська теорія, стверджує, що фізичні симптоми виникають через несвідомі конфлікти між інстинктивним поривом (наприклад, агресією чи сексуальністю) та бар’єрами на шляху вираження цього імпульсу. [5] В результаті цього теоретичного несвідомого конфлікту фізичні симптоми проявляються таким чином, що символічно відображає цей конфлікт. Прикладом цього може бути представлення вагінізму або мимовільного скорочення піхви, яке, як імовірно, є наслідком репресованих сексуальних поривів. Навпаки, теорія навчання фокусується на характеристиці фізичних симптомів як класично обумовленої поведінки. У цій парадигмі фізичні симптоми служать механізмом подолання психологічних стресорів. [5]

  • Певні біологічні та нейропсихологічні фактори були пов’язані з початком конверсійного розладу. Приклад таких факторів включає чіткі зміни в структурі та функції мозку. Наприклад, у пацієнтів з порушенням конверсії спостерігається порушення “напівсферичного” зв’язку в мозку. Вважається, що це порушення напівсферичного зв’язку сприяє надмірному кортикальному збудженню, породжуючи дискретні фізичні симптоми. [5] Один мета-аналіз нейровізуальних досліджень пацієнтів з конверсійним розладом виявив свідчення про змінену структуру кори в порівнянні зі здоровими суб’єктами контролю. Крім того, зменшений об’єм гіпофіза спостерігався у пацієнтів з неепілептичними припадками. [6]

  • Конверсійні розлади цілком відрізняються від аналогічних синдромів фактичних розладів та симуляцій. Фактичні розлади характеризуються фальсифікацією або спонуканням фізичних або психологічних симптомів з метою подання захворювання або синдрому за відсутності інших очевидних зовнішніх винагород. У певному сенсі людині подобається або хоче роль пацієнта. Для порівняння, зловживання – це аналогічне помилкове виробництво або перебільшення симптомів, мотивованих зовнішніми стимулами (наприклад, уникнення роботи, фінансової компенсації, отримання ліків) [7]. Однак, відзначаючи ці відмінності, отримати докази того, що симптоми є фальшивими або не фальшивими, часто буває важко і недостовірно.

  • Діагностика розладу конверсії вимагає, щоб “клінічні результати давали свідчення несумісності між симптомом та визнаними неврологічними чи медичними станами”. [1] Такі докази несумісності між наявними симптомами та відомими станами можуть бути потенційно отримані через декілька клінічних ознак. Наприклад, симптом Гувера, мимовільне розгинання ноги при згинанні контралатеральної ноги, може допомогти відрізнити органічний від неорганічного геміпарезу. Аналогічно, тест захоплення може допомогти у виявленні функціональних треморів.

  • Стани, схожі на розлад конверсії, такі як соматоформні розлади, або повинні бути виключені або визнані супутніми для розладів конверсії. [8] Як розлад конверсії, так і розлад соматичних симптомів, наявні симптоми не мають очевидної медичної причини. Відмінність полягає в тому, що діагностика конверсійного розладу вимагає, щоб наявні симптоми були несумісні з типовим медичним або неврологічним захворюванням. Навпаки, симптоми соматоформного розладу часто сумісні з можливою патофізіологією. [1]

  • Розлади настрою, такі як основні депресивні розлади, часто супроводжуються порушенням конверсії. Депресивні розлади можуть спричинити слабкість у кінцівках, аналогічну тій, що може спостерігатися при деяких конверсійних розладах. Однак депресивний розлад, як правило, включає більш загальну слабкість, ніж вогнищеві ознаки, які часто більш характерні для тих, хто пов’язаний з розладом конверсії. Тривожні розлади, такі як панічний розлад, також, як відомо, викликають минущі неврологічні симптоми, подібні до тих, що можуть бути помічені при розладі конверсії. Такі симптоми, як правило, є більш гострими та короткочасними порівняно з симптомами конверсійного розладу. [9]

  • Розлади конверсії також може включати викликані потенціали (ВП). ВП – це вимірювані електричні імпульси, що проводяться нервовою системою у відповідь на певні подразники. [10] Функціональні відхилення можуть змінювати показання ВП відомими способами. Такі зміни ВП можуть вказувати на функціональні порушення зорового, слухового чи сенсорного шляхів. Однак, враховуючи неорганічну природу симптомів конверсії, показання ВП у пацієнтів із порушенням конверсії, як правило, є нормальними. [11]

  • У цього пацієнта необхідні зорові ВП (ЗВП) для підтвердження діагнозу втрати зору. ЗВП можна виміряти кількома способами. Їх часто вимірюють за допомогою тесту розвороту ЗВП-схеми, який використовує стимул на шахматній дошці. [12] Це в поєднанні з нормальними нейро-офтальмологічними результатами настійно говорить про діагностику функціональної втрати зору. [13] Крім того, необхідно також провести електроміографічні тести для оцінки слабкості нижньої кінцівки у випадках, подібних до цього.

  • Лікування розладу конверсії вимагає комплексного мультидисциплінарного підходу. Початкова неврологічна консультація слугує підтвердженням цього можливого діагнозу шляхом усунення органічних причин при наявних симптомах. Консультація психіатра служить для підтверження захворюваня психічного здоров’я, які зазвичай поєднуються з порушеннями конверсії, включаючи розлади настрою, тривожні розлади, посттравматичні стресові розлади, соматичні розлади симптомів та дисоціативні розлади. Одним із підходів як до діагностики, так і до лікування деяких пацієнтів з порушенням конверсії є тест з аміталом натрію. [14] Ций тест виявили в деяких випадках основний психологічний конфлікт. Вони також допомогли в реабілітаційних заходах.

  • Не було знайдено антидепресантів для лікування самого розладу конверсії. Жоден специфічний антидепресант не визнається ефективним при лікуванні конверсійного розладу. Таким чином, рекомендація полягає в призначенні ліків, необхідних для лікування коморбідних психічних станів. [15] Дослідження також підтримують когнітивну поведінкову терапію та гіпнотерапію як ефективне лікування розладу конверсії. Часто психодинамічно орієнтована психотерапія не була ефективною у багатьох пацієнтів, які заперечують будь-які основні психічні конфлікти. Однак підтримуюча психотерапія, яка підкреслює, що фізична терапія може бути ефективною, була корисною.

  • Фізіотерапія показана для лікування рухових симптомів конверсійних порушень. Докази свідчать про те, що стаціонарне лікування фізичною терапією є високоефективним у лікуванні рухових симптомів у таких умовах. В одному з досліджень було встановлено, що пацієнти з розладом конверсії, яким отримували фізичну терапію, зберігали часткову або повну ремісію симптомів протягом 1 року після завершення програми фізичної реабілітації. [15] Співпраця фахівців у мультидисциплінарній команді є важливим для забезпечення оптимального управління симптомами розладу конверсії.

  • Довгостроковий результат розладу конверсії широко варіюється в залежності від характеру симптомів. Позитивними прогностичними факторами розладу конверсії є раптове виникнення симптомів, коротка тривалість симптомів, осідання ранньою ідентифікованою напругою, хороше преморбідне функціонування та відсутність коморбідних психічних розладів. [3] Конверсійні розлади, що мають переважні рухові особливості, навпаки, часто мають менш сприятливі наслідки. [16] Один метааналіз показав, що 66% -100% пацієнтів з такими станами мали однакові або гірші симптоми при спостереженні; лише 20% продемонстрували повну ремісію симптомів. Цей же аналіз виявив синдроми конверсійного розладу, які проявляли зорові симптоми, мали кращі результати, при 46% -78% пацієнтів спостерігали поліпшення або повну ремісію при спостереженні.

 

 

  • Пацієнтку лікували багатопрофільним підходом. Для оптимізації режиму антидепресантів пацієнтки для її супутніх депресивних симптомів була отримана консультація психіатрів. Також передбачено схему інтенсивної амбулаторної терапії, включаючи когнітивно-поведінкову терапію. Для лікування слабкості лівої нижньої кінцівки було розпочато режим фізичної терапії. Після декількох тижнів лікування симптоми у пацієнтки позитивна динаміка.

ХВОРИЙ

blank

Що з наведеного нижче не вимагається для діагностики конверсійного розладу?

 

Симптоми, несумісні з відомими медичними станами

Попередня або недавня психологічна травма

Значні негаразди чи погіршення повсякденного життя

Принаймні одна змінена або порушення рухової або сенсорної функції

ХВОРИЙ

blank

Хоча психологічна травма часто передує виникненню конверсійного розладу, вона не вимагається для того, щоб ставити діагноз конверсійного розладу.

ХВОРИЙ

blank

Що з наведеного найменш вірогідне виникає при симптому конверсії?

Агеузія (втрата смаку)

Атаксія (відсутність контролю м’язів)

Спазми стравоходу

Тонічно-клонічні псевдосудоми

ХВОРИЙ

blank

Симптоми конверсії в основному проявляються, як зміни або порушення добровільних рухових або сенсорних функцій.

ДЖЕРЕЛО

blank
  1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2013.
  2. Nusair F, Franck N, Klein-Cloud R. Conversion disorder with conceptual and treatment challenges. Am J Psychiatry Resid J. 2016;11:17-19
  3. Ali S, Jabeen S, Pate RJ, et al. Conversion disorder—mind versus body: a review. Innov Clin Neurosci. 2015;12:27-33.
  4. Feinstein A. Conversion disorder. Continuum (Minneap Minn). 2018;24:861-872.
  5. Kaplan HI, Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan and Sadock’s Concise Book of Clinical Psychiatry. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams & Wilkins; 2008.
  6. Conejero I, Thouvenot E, Abbar M, Mouchabac S, Courtet P, Olié E. Neuroanatomy of conversion disorder: towards a network approach. Rev Neurosci. 2018;29:355-368.
  7. Galli S, Tatu L, Bogousslavsky J, Aybek S. Conversion, factitious disorder and malingering: a distinct pattern or a continuum? Front Neurol Neurosci. 2018;42:72-80.
  8. Yates WR, Shortridge AB, Forrest JS. Somatic symptom disorders. Medscape Drugs & Diseases. Updated April 23, 2019.
  9. Budd MA, Hough S, Wegener ST, Stiers W, eds. Practical Psychology in Medical Rehabilitation. 1st ed. Switzerland: Springer International Publishing; 2017.
  10. VandenBos GR, ed. APA Dictionary of Psychology. Washington, DC: American Psychological Association; 2007.
  11. Vuilleumier P. Hysterical conversion and brain function. Prog Brain Res. 2005;150:309-329. Source
  12. Creel D. Visually evoked potentials. In: Kolb H, Fernandez E, Nelson R, eds. Webvision: The Organization of the Retina and Visual System [Internet]. Salt Lake City, UT: University of Utah Health Sciences Center; 2012. Source
  13. Voon V, Cavanna AE, Coburn K, Sampson S, Reeve A, LaFrance WC Jr; for the American Neuropsychiatric Association Committee for Research. Functional neuroanatomy and neurophysiology of functional neurological disorders (conversion disorder). J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2016;28:168-190.
  14. O’Neal MA, Baslet G. Treatment for patients with a functional neurological disorder (conversion disorder): an integrated approach. Am J Psychiatry. 2018;175:307-314.
  15. Perry JC, Jacobs D. Overview: clinical applications of the Amytal interview in psychiatric emergency settings. Am J Psychiatry. 1982;139:552-559.
  16. Gelauff J, Stone J. Prognosis of functional neurologic disorders. Handb Clin Neurol. 2016;139:523-541.