ХВОРИЙ

  • Чоловік

  •  46 років

  •   Скарги на задишку при фізичному навантаженні

  • Скарги на нічну пітлівість та періодичне підвищення температури тіла протягом 2 тижнів

АНАМНЕЗ

blank

46-річний чоловік доставлений у відділення невідкладної допомоги з 5-денним анамнезом задухи при фізичному навантаженні та легких загальних симптомах грипу (з його слів), нічну пітливість і періодичне підвищення температури тіла, які почалися близько 2 тижнів тому.

ОБ’ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

blank

·         Пульс 89 уд / хв, артеріальний тиск 140/85 мм рт.ст. частота дихання 19 вд/ хв, температура тіла 37,7 ° C (99,8 F).

·         Обстеження грудної клітки  – без патологічних змін,

При аускультації легень та серця – без патологічних змін.

·         Абдомінальне обстеження -без патологічних змін.

Печінка і селезінка не збільшені. Лімфатичні вузли не пальпуються.

·         Відзначено кілька ділянок гіперпігментації на тілі; в іншому випадку огляд шкіри не примітний, без відзначених гематом, синців, ран або шрамів.

Електрокардіографія (ЕКГ): синусовий ритм із частотою серцевих скорочень 84 уд / хв, а Т-хвилі дещо сплющені у відведеннях V1, aVL та III, але в іншому випадку вони не відрізняються.

ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА

blank
  • Лейкоцити 9,1 х 103 / мкл (9,1 х 109 / л; при нормі, 3,5-8,8 х 109 / л),

  • Кількість тромбоцитів 429 х 103 / мкл (429 х 109 / л; при нормі, 140-350 109 / л),

  •  Рівень С-реактивного білка 91 мг / л ( при нормі, <10 мг / л),

  • Рівень лактатдегідрогенази (ЛДГ), рівень 4,7 мікрокаталь (мккат) / л ( при нормі, <3,5 мккат / л),

  •  Швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) 30 мм ( при нормі, 1-12 мм)

  •  D-димер 2,2 мг / л ( при нормі, <0,25 мг / л).

ІНСТРУМЕНТАЛЬНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

blank

·         Було проведено спіральне КТ, яке не показало легеневої емболії. Однак, було виявлено наявність значного перикардіального випоту (1 см вентрального х 2,5 см дорсально) та мультилокулярної зовнішньої маси, що займає переднє верхнє середостіння, що має товщину близько 2,5 см та довжину 7 см, з високим поглинанням. Додатково збільшені лімфатичні вузли середостіння; деякі мають розмір до 2 см. Ніяких інших відповідних результатів спіральної КТ не повідомляється.

·         Результати ехокардіографії підтверджують наявність перикардіального випоту, без ознак чи симптомів серцевої тампонади; додатково виявляється ретростернальна маса.

ДІАГНОЗ

blank

Тимома

ПОЯСНЕННЯ ДО ДІАГНОЗУ

blank
  • Симптоми тимоми або карциноми тимусу можуть бути пов’язані з наявністю пухлини в середостінні або вони можуть бути проявом паранеопластичного синдрому. Тимоми діагностується випадково на основі рентгенологічної патології у безсимптомних пацієнтів. Клінічні ознаки та симптоми пов’язані, як з розміром пухлини, так і з її впливом на сусідні органи (наприклад, біль у грудях, задишка, кашель, параліч внутрішньочеревного нерва та непрохідність верхньої порожнистої вени). Рідше можуть бути присутні системні (“B”) симптоми, включаючи лихоманку, схуднення та / або нічну пітливість. Плевральний або перикардіальний випіт є найпоширенішим проявом метастатичного ураження. Екстраторакальні метастази зустрічаються менш ніж у 7% пацієнтів, найчастіше у нирках, позамежних лімфатичних вузлах, печінці, мозку, надниркових залозах, щитовидній залози та кістах. Метастази в іпсилатеральну легеню (розташованою на одній стороні)  незвичні. [1]

  •   Передні медіастинальні утворення включають пухлини статевих клітин, лімфому, карциному тимусу та утворення, що виникають із-за щитовидної залози. Пухлини, які можуть виникати безпосередньо з вилочкової залози, включають тимому, лімфому, карциноїдні пухлини, тимоліпому та рак тимусу. [1,2] Тимоми становлять близько 20% новоутворень середостіння. Більшість пацієнтів віком від 40 до 80 років; тимоми частіше зустрічаються у чоловіків, азіатців та жителів Тихого океану. Жодних факторів ризику остаточно не визначено. На карциноми тимусу припадає менше 1% злоякісних новоутворень тимусу [3]. Злоякісна тимома є винятково рідкісною, загальна захворюваність становить 0,15 на 100 000 людини-років. [4,5]

  • Тимома – це рідкісна пухлина, яка найбільш відома своєю асоціацією з нервово-м’язовим розладом міастеній. Дійсно, приблизно у 70% пацієнтів із симптоматикою тимоми є асоційований системний синдром, такий як міастенія (30-50%), гіпогаммаглобулінемія, аплазія еритроцитів, дерматоміозит, системний червоний вовчак, синдром Кушинга або синдром невідповідної секреції антидіуретичного гормону. [6,7]

  • Диференціація тимоми від більш агресивної карциноми тимусу є надзвичайно важливою. Карцинома тимусу проявляє агресивні цитологічні особливості, що свідчать про медіастинальну інвазію у більшості пацієнтів. Гістологічно при карциномах тимусу виявляють клітинну атипію, підвищену проліферативну здатність та анапластичні особливості. [8] Рентгенологічно тимоми мають гладкі контури та округлу форму на КТ , алє тимічні карциноми, частіше виявляють неправильні контури. [9]

  • blank

  • Гістологічна діагностика новоутворень тимусу може бути ускладненою. Диференціація від тимоми до карциноми тимусу є наочною, первинні новоутворення епітелію тимусу можуть мати особливості обох. Карцинома і тимома можуть виникати синхронно або карцинома може розвиватися в межах наявної тимоми через декілька років. Система ВООЗ широко використовується для класифікації тимоми на 6 типів на основі гістологічних відмінностей. Дві основні системи для встановлення стадії тимоми – це система Масаока та французька система «Тиремус» (GETT). Постановка за системою Масаока добре співвідноситься із загальним 5-річним рівнем виживання. [1]

  • Паранеопластичні аутоімунні синдроми, пов’язані з тимомою, включають міастенію гравіс, поліміозит, системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, тиреоїдит та синдром Шегрена. [10] У кількох звітах про випадки описано синдром тимомо-ассоціованого мультіорганного аутоімунітету, який схожий з хворобою трансплантата проти господаря. Пацієнти мають різну комбінацію морбиліформного висипання шкіри, хронічної діареї та порушення печінкових ферментів. Гістопатологія шкіри або слизової оболонки кишечника подібна до тієї, що спостерігається при хворобах трансплантата проти господаря. [1] Аутоімунна чиста аплазія еритроцитів та гіпогаммаглобулінемія вражають приблизно 5% та 5% -10% пацієнтів із тимомою відповідно. Тимома-асоційоване аутоімунне захворювання включає зміни в циркулюючих підмножинах Т-клітин.

  •   Більшість тимом діагностуються та іх стадія встановлюються під час хірургічного втручання. Хірургічна резекція є кращим лікуванням для пацієнтів, які можуть перенести операцію та мають середостіннє утворення, що підозрюється як тимома. Повна тимектомія з повною резекцією всієї пухлинної тканини може бути досягнута майже у всіх пацієнтів ранньої стадії. [11] Пізніші стадії пов’язані з більшою захворюваністю та смертністю, і в цих випадках зазвичай застосовується післяопераційна променева терапія. Більшість тимом на пізніх стадіях дуже рідко піддаються резекції, і пацієнтам зазвичай пропонують операцію та післяопераційну променеву терапію як паліативні заходи. [10]

  • Ймовірність довготривалого виживання залежить від повноти хірургічної резекції. [12] (Семирічна виживаність після повної резекції становить близько 70%.) Резекція перикарду та супутньої паренхіми легенів часто потрібна для досягнення повної резекції з гістологічно негативними межами. [1] Променева терапія може бути корисною при лікуванні пацієнтів з мікроскопічною або макроскопічною залишковою тимомою або карциномою тимусу після незавершеної хірургічної резекції, як допоміжний засіб після повної резекції інвазивної пухлини, а також для хворих з локально запущеним або метастатичним нерезектабельним захворюванням. [1] Радіаційна терапія корисна також при рецидивуючих захворюваннях.

  • У пацієнтів з місцево-інвазивною пухлиною або великими об’ємними утроворюваннями негайна хірургічна резекція може бути технічно недоцільною. Комбінована хіміотерапія з подальшою радикальною резекцією з післяопераційною ад’ювантною терапією або без неї вважається експериментальною. Найбільш ефективними засобами проти тимоми є цисплатин, доксорубіцин, циклофосфамід, іфосфамід та стероїди. Одноразові та комбіновані терапії використовувались у ад’ювантному та неоад’ювантному лікуванні, але комбінована терапія є більш ефективною; комбінована терапія, яка включає цисплатин,є чи не найефективнішою хіміотерапією.

  • Пацієнти з тимомою також піддаються ризику розвитку інших злоякісних утворень, про які повідомлялося у 17% -28% пацієнтів після тимектомії. У серії 849 випадків тимоми, виявлених за допомогою бази даних спостережної епідеміології та кінцевих результатів (SEER), ризик був значно підвищений для В-клітинної неходжкінської лімфоми, раку шлунково-кишкового тракту та саркоми м’яких тканин (стандартизовані коефіцієнти захворюваності [SIR]) 4,7, 1,8 та 11,1 відповідно порівняно з кількістю випадків, очікуваних у загальній популяції). [1]

  • У цьому випадку мультилобулярна пухлина була присутня в передньому верхньому відділі середостіння, який зазвичай займає кора тимусу. Маса мала періодичні кальцифікати, оточені дрібними пухлинними вузликами. Інфільтрат перикарда вимірювався до 3 см від основи серця до області верхівки. Легені та живіт були без пухлинних інфільтратів. Пацієнт був переведений у сусідню університетську лікарню та був прийнятий до відділення інтенсивної терапії кардіологічного відділення, де проводився перикардіоцентез; було злито 500 мл кривавого перикардіального випоту, зразки якого направили на цитологію. Було проведено КТ грудної клітки та живота, що показало, що перикардіальний випіт майже повністю регресував. Альфа-фетопротеїн в сироватці крові та бета-хоріонічний гонадотропін людини – негативно.

  •   Через місце розташування пухлини біопсія аспірації тонкої голкою або бронхоскопія (при трансбронхіальній біопсії) виявилася неможливою; тому була проведена торакальна хірургічна біопсія під загальним наркозом з відеоконтролем. Подальші відповідні лабораторні результати включали електрофорез сечі без слідів білка Бенс-Джонса та електрофорез плазми, що демонструє ознаки запального процесу, з нормальними імуноглобулінами та без М-компонентів. Клітинний аналіз перикардіального випоту показав мало лімфоїдних клітин, пов’язаних із запальним процесом. Біопсія підтвердила наявність тимоми.

Пацієнта перевели до пульмонологічного відділення з подальшим  комбінованим планом лікування  (хіміотерапія, променеве лікування та операція). Закінчив третій цикл хіміотерапії цисплатином, доксорубіцином та циклофосфамідом. Наступним плановим етапом було хірургічне видалення пухлини.

ХВОРИЙ

blank

Що з наведеного найчастіше є вибором лікування пацієнтів із тимомою?

      Променева терапія

      Хіміотерапія

      Оперативна тактика –  хірургічна резекція

Моноклональні антитіла (ритуксимаб)

ХВОРИЙ

blank

Повна тимектомія з повною резекцією всієї пухлинної тканини може бути досягнута на більш ранніх стадіях, ймовірність неповної резекції збільшується при пухлинах на пізніх стадіях.

В цих випадках, виконується післяопераційна променева терапія. Моноклональні антитіла (ритуксимаб) використовували для лікування міастенії, викликаної тимомою, хоча ця тактика є суперечливою.

ХВОРИЙ

blank

Який із наведених аутоімунних синдромів найчастіше асоціюється з тимомою?

      Міастенія гравіс

      Системний червоний вовчак

      Поліміозит

Тиреоїдит

ХВОРИЙ

blank

У п’ятнадцяти відсотків пацієнтів з міастенією гравіс також розвивається тимома, на яку припадає близько 30% -40% усіх випадків тимоми.

ДЖЕРЕЛО

blank
1.    Salgia R. Clinical presentation and management of thymoma and thymic carcinoma. UpToDate Inc. Available at: http://www.uptodate.com/online/content/topic.do?topicKey=lung_ca/17637&selectedTitle=1%7E150&source=search_result Last updated: November 21, 2019

2.    Riedel RF, Burfeind WR Jr. Thymoma: benign appearance, malignant potential. Oncologist. 2006;11:887-894. Source

3.    Tumors of the thymus. In: Travis WD, Brambilla E, Müller-Hermelink HK, Harris CC, eds. World Health Organization Classification of Tumors: Pathology and Genetics of Tumors of the Lung, Pleura, Thymus and Heart. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer (IARC) Press; 2004:145-247.

4.    Engels EA, Pfeiffer RM. Malignant thymoma in the United States: demographic patterns in incidence and associations with subsequent malignancies. Int J Cancer. 2003;105:546-551. Source

5.    Engels EA. Epidemiology of thymoma and associated malignancies. J Thorac Oncol. Oct 2010;5(10 Suppl 4):S260-5. Source

6.    Thomas CR, Wright CD, Loehrer PJ. Thymoma: state of the art. J Clin Oncol. 1999;17:2280-2289. Source

7.    Evans KJ. Thymoma. Medscape Drugs & Diseases. Last updated: December 3, 2018. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/193809-overview

8.    Sasaki M, Kuwabara Y, Ichiya Y, et al. Differential diagnosis of thymic tumors using a combination of 11C-methionine PET and FDG PET. J Nucl Med. 1999;40:1595-1601. Source

9.    Eng TY, Fuller CD, Jagirdar J, Bains Y, Thomas CR Jr. Thymic carcinoma: state of the art review. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004;59:654-664. Source

10. Dancey J, Giaccone G; PDQ Adult Treatment Editorial Board. Thymoma and Thymic Carcinoma Treatment (PDQ®): Cellular Classification of Thymoma and Thymic Carcinomas. Bethesda, Md: National Cancer Institute, US National Institutes of Health. Last updated: October 11, 2019. Available at: http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/thymoma/HealthProfessional/page2

11. Hamaji M, Ali SO, Burt BM. A meta-analysis of surgical versus nonsurgical management of recurrent thymoma. Ann Thorac Surg. Jun 28 2014. Source

12. Safieddine N, Liu G, Cuningham K, et al. Prognostic factors for cure, recurrence and long-term survival after surgical resection of thymoma. J Thorac Oncol. Jul 2014;9(7):1018-22. Source