ХВОРИЙ

  • Дитина (хлопчик) 4-х років з історією затримки розвитку

  •  Доставлена до відділення невідкладної допомоги

  •  Основні скарги: на дихання з присвистом протягом останньої години

  • Удома за описом батьків, дитина була гаряча на дотик

АНАМНЕЗ

·                  Зі слів батьків: раніше у дитини не спостерігались прояви ціанозу, задишки або патологічного дихання, жовтухи або висипів. Дитина не скаржилась на блювоту, діарею, нежить, тощо.

·                  З анамнезу: дитина двічі перебувала у відділенні невідкладної допомоги:

1) через лихоманку, асоційовану із вірусною інфекцією ( місяць тому ).,

2) проковтнула інородне тіло – кнопкова батарейка, було видалено ендоскопічно ( 1 тиждень тому)

·                  Дитина народилась недоношеноюзатримка розвитку 

·                  Прийом медикаментів та алергічні реакції батьки заперечують

Від рекомендованої вакцинації батьки відмовились

ОБ’ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

·               При фізикальному обстеженні дитина добре розвинута,

·               Температура ротової порожнечі 37,3 С

·               ЧСС 118 ударів в хвилину, регулярна

·               ЧДР 30 в хвилину, екскурсія показує гарні результати

·               Реагує на подразники та відповідає на питання

·               Шкіра звичайного кольору

·               Носове розширення та стридор відсутні

·               При аускультації: експіраційні хрипи та періодичні мілкопузирчаті хрипи ( обмежені) з двох боків та найкраще прослуховуються на верхніх легеневих полях.

·               При подальшому огляді шия є податливоюдо пальпації, без аденопатії, скутості або менінгізму. Задня глотка неерітематозна. Набряк, ураження, ексудат або об’єднання виділень не відзначається.

·               Аускультація серця: регулярний ритм S1 і S2. Не спостерігається відходження яремної вени. Шуми не вислуховуються.

·                Живіт м’який, плоский .

·               Неврологічно: дитина беспокійна.

ІНСТРУМЕНТАЛЬНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

 Дитина отримує небульований альбутерол .

Рентген грудної клітки: двостороння верхньодольова пневмонія.

ДІАГНОЗ

·         ДІАГНОЗ: Трахеоезофагеальний свищ

ПОЯСНЕННЯ ДО ДІАГНОЗУ

  1.   Рентгенографія пацієнта виявляє двосторонню верхньодольову пневмонію. В контексті недавнього видалення кнопкової батареї з стравоходу необхідно враховувати трахеоезофагеальний свищ.

  2.  Були проведені консультації з дитячими хірургами та отоларингологами. Призначено антибіотики та проведено рентгенографію, посилену барієм. Дитину доставлено до операційної, а при ендоскопії виявлено травмування стравоходу та трахеоезофагеальний свищ.

  3. Діти, особливо ті, хто має затримку розвитку, часто кладуть в рот неїстівні предмети. Частота прийому всередину чужорідних тіл є найвищою приблизно від 6 місяців до 4 років, з незначною прихильністю  чоловіків серед дітей старшого віку. До предметів, що викликають першочергове занепокоєння, відносяться токсичні, отруєні або гострі, великі або магнітні. Деякі з найбільш часто зустрічаються тривожних об’єктів включають рибні кістки; мініатюри; магніти; і, як у цього пацієнта, кнопкові батареї (дискові батареї).

  4. Діти часто мають  не характерні симптоми для прийому чужорідних тіл.

  5.  При наявності симптомів наявності чужорідних тіл стравоходу можуть бути дисфагія, погане годування, сльозотеча, гугіння, блювота, біль у горлі, біль у грудях, кашель, стридор або ненормальне дихання, лихоманка або загальна аномальна поведінка.

  6.  Фізикальний огляд таких пацієнтів часто є нормальним; однак лікар повинен стежити за стридором, хрипами, кров’ю в роті, салівацією або об’єднанням виділень. У пацієнта в цьому випадку були лише хрипи у верхніх полях легень.

  7.  Більше 10% -20% поглинутих чужорідних тіл спонтанно проходять через шлунково-кишковий тракт без інцидентів. Найчастіші ускладнення:  непрохідність та перфорацію. Перфорація може призвести до утворення свища, важкої інфекції або небезпечної для життя кровотечі( залежно від місця розташування перфорації).

  8. Діти з наявними порушеннями шлунково-кишкового тракту (наприклад, стеноз стравоходу, попередня операція, дивертикулярна хвороба, наявні свищі) мають підвищений ризик ускладнень. Перфорація чужорідного тіла значно частіше виникає у стравоході, а не в інших місцях шлунково-кишкового тракту. Найпоширенішим місцем ураження стороннього тіла стравоходу є рівень грудного вхідного отвору, який приблизно знаходиться на рівні ключиць при рентгенографії грудної клітки; другий за поширеністю – гастроезофагеальний зв`язок, а третій – рівень дуги аорти (в середньому стравоході). Крім того, більшість ускладнень при прийомі всередину дитиною стороннього тіла пов’язані з ураженням стравоходу, як правило, на одному з трьох рівнів, зазначених вище.

  9.  Традиційним обстеженням при підозрі на потрапляння у стравохід стороннього тіла є передньозадня та бічна рентгенографія грудної клітки. Інколи потрібні контрастні дослідження або КТ для оцінки ускладнень. Як тільки в стравоході виявлено акумулятор диска або кнопки, вкрай необхідне видалення за рахунок оперативного втручання. Прийом всередину дискових акумуляторів особливо викликає занепокоєння, оскільки вони завдають корозійних пошкоджень, що призводять до перфорації. Усі чужорідні тіла в стравоході слід видаляти ендоскопічно, якщо це можливо.

  10.  До поширених симптомів трахеоезофагеальної свища відносяться кашель, непереносимість годування, дисфагія, ціаноз, задуха, блювання, неможливість ковтання, біль у горлі та неспецифічні респіраторні або шлунково-кишкові симптоми. Пацієнти, які мають нові респіраторні симптоми після ендоскопічного видалення стороннього тіла стравоходу, повинні знаходитися у зоні особливої підозри. На жаль, педіатричні пацієнти зазвичай потрапляють до лікарні через багато годин або навіть днів після прийому стороннього тіла, наприклад дискового акумулятора. Ця затримка і часто неспецифічні симптоми непередбаченого прийому всередину призводять до подальших затримок діагностики. Частота перфорації через вплив акумулятор стає досить високою вже через кілька годин після прийому всередину.

  11.   Розмір поглинутої батареї сильно впливає на ризик ураження стравоходу, при поєднанні великих батарей (особливо діаметрів ≥ 20 мм) та малих пацієнтів, що призводить до більш високого ризику їх ураження. Крім того, літієві батареї генерують вдвічі більше напруги (3 В) лужних акумуляторів, і тому значно частіше вони можуть спричинити великі ушкодження.

  12.   Кнопкові батареї можуть завдати значної шкоди за допомогою трьох основних механізмів: локального гідролізу та дії гідроксиду на слизову оболонку, їдких травм та зріджувального некрозу внаслідок високого лужного рН хімічних речовин, які вони містять, та електричного розряду, що призводить до електричного опіку (особливо з літієвими батарейками). Кнопкові батареї, які уражають стравохід, можуть завдати серйозної травми протягом 4 годин. Додаткова ендоскопія рекомендується через 2-3 дні після вилучення акумулятора в певних умовах, таких як тривалий час до видалення та травма слизової оболонки стравоходу.

  13. Основою лікування пацієнтів, які мають набутий трахеоезофагеальний свищ, є торакотомія для відновлення свища. Хворого в цьому випадку доставили в операційну і провели успішне первинне відновлення.

ХВОРИЙ

Які із наведених ознак або симптомів частіше пов’язані із ураженням чужорідним тілом стравоходу?

  Відсутність слизу

 Біль у грудині

 Діарея

Біль внизу живота

ХВОРИЙ

Наявність симптомів чужорідних тіл стравоходу часто включають дисфагію, поганий апетит, сльозотеча, гугіння, блювота, біль у горлі, біль у грудях, кашель, стридор або анормальне дихання, підвищення температури або зміну поведінки.

ХВОРИЙ

Що з переліченого нижче рекомендується використовувати для управління проковтненої батарейки, виявленою в стравоході?

 Пацієнта слід спостерігати за допомогою серійної рентгенографії.

 Пацієнта негайно лікують блювотними засобами та / або зрошенням кишечника.

Пацієнту слід якомога швидше пройти ендоскопічне видалення акумулятора

Пацієнта слід оцінити за допомогою ригідної бронхоскопії протягом 24 годин.

ХВОРИЙ

Як тільки в стравоході виявлено акумулятор диска або кнопки, видалення вкрай необхідне, і його слід проводити екстрено (<2 години після події).