Білірубін (Bilirubin)

Референтні значенння

Білірубін – це тетрапірол і продукт руйнування катаболізму гема. Більшість білірубіну (70% -90%) утворюється від розпаду гемоглобіну і, меншою мірою, з інших гемобілків. У сироватці крові білірубін зазвичай вимірюється як прямим білірубіном (DBil), так і загальним значенням білірубіну (TBil). [1]

Прямий білірубін корелює з кон’югованим білірубіном, але має тенденцію до завищення фактичного спряженого білірубіну, оскільки він включає як кон’югований білірубін, так і білірубін, ковалентно пов’язаний з альбуміном (дельта-білірубін). Непрямий білірубін корелює з некон’югованим білірубіном, але має тенденцію до недооцінки некон’югованого білірубіну, оскільки частина некон’югованого білірубіну реагує з діазосульфаніловою кислотою, утворюючи азобілірубін, який вимірюється як прямий білірубін.

Нормальні результати

Дорослі / літніі/ діти [2]:

Загальний білірубін: 0,3-1,0 мг / дл або 5,1-17 мкмоль / л (одиниці СІ)

Непрямий білірубін: 0,2-0,8 мг / дл або 3,4-12,0 мкмоль / л (одиниці СІ)

Прямий білірубін: 0,1-0,3 мг / дл або 1,7-5,1 мкмоль / л (одиниці СІ)

Новонароджені [2]:

Загальний білірубін: 1,0-12,0 мг / дл або 17,1-205 мкмоль / л (одиниці СІ)

Можливі критичні значення

Загальний білірубін [2]:

Для дорослих:> 12 мг / дл

Інтерпретація

Підвищений рівень білірубіну (> 2,5-3 мг / дл) викликає жовтяницю і може бути класифікований в залежності причини на: наддпечінкові (посилення вироблення білірубіну), печінкові (порушення функції печінки) або підпечінкові (непрохідність проток).

Ще один спосіб класифі до гіпербілірубінемії – це поділ її на дві загальні категорії: некон’югована гіпербілірубінемія та кон’югована гіпербілірубінемія. Поширеність гіпербілірубінемії змінюється залежно від причини.

Кон’югована гіпербілірубінемія часто зустрічається у людей з гепатоцелюлярними ушкодженнями та біліарною непрохідністю, а також часто зустрічається у осіб із сепсисом. За оцінками деякі спадкові захворювання, пов’язані з кон’югованою гіпербілірубінемією, , вражають 4% -13% населення США, тоді як синдром Дубіна-Джонсона (DJS) зустрічається рідко, за винятком іранських євреїв, серед яких поширеність становить приблизно 1 з 1300 року. [3 ]

Некон’югована гіпербілірубінемія зустрічається у новонароджених і, ймовірно, пов’язана з більш високим гематокритом (50% -60%) із збільшенням обороту клітин (середня тривалість еритроцитів у новонароджених близько 85 днів) у поєднанні зі зменшеною діяльностью дифосфоглюкуронат глюкуроносілтрансферази уридину (UGT). В одному дослідженні було встановлено, що до 6,1% новонароджених мали некон’югований рівень білірубіну вище 12,9 мг / дл.

Причини некон’югованої та кон’югованої гіпербілірубінемії розглядаються нижче.

Некон’югована гіпербілірубінемія

Підвищена продукція білірубіну за драхунок гемолізу та дизеритропоезу

Посилене руйнування еритроцитів (гемоліз) може посилити вироблення некон’югованого білірубіну.

Неефективний еритропоез – ще одна причина посиленого некон’югованого вироблення білірубіну, що передбачає швидкий оборот гемоглобіну та руйнування частки клітин, що розвивають еритроїдів, в кістковому мозку. Відсоток вироблення білірубіну за цим механізмом може досягати 70% при порушеннях дизеритропоезу, таких як велика таласемія, мегалобластна анемія, вроджена еритропоетична порфірія та отруєння свинцем.

Якщо продукція некон’югованого білірубіну тривала, він може осаджувати солі білірубіну, що призводить до утворення жовчних каменів.

Лікування спрямоване на корегування основного захворювання.

Зниження печінкового кліренсу

Зниження печінкового кліренсу може бути викликано: застійною серцевою недостатністю, цирозом / портосистемними шунтами та / або певними лікарськими засобами.

Порушення доставки білірубіну до печінки в таких умовах, як застійна серцева недостатність або у пацієнтів з портосистемними шунтами, може зменшити надходження печінки в білірубін. Інколи цироз може викликати некон’юговану гіпербілірубінемію, оскільки печінковий фіброз призводить до капіляризації синусоїд, спричиняючи зниження надходження білірубіну гепатоцитами. Лікування включає лікування основного стану.

Такі препарати, як рифаміцин, рифампін, пробенецид, флаваспідова кислота та бунаміодил пригнічують поглинання білірубіну, який може бути скасований після припинення цих препаратів. [6]

Дефектн кон’югації білірубіну

Спадкові розлади, пов’язані з дефектною кон’югацією білірубіну, включають синдром Кріглера-Найджара I та II типу та синдром Гілберта. Етинілестрадіол та гіпертиреоз також пов’язані з дефектною кон’югацією білірубіну. Синдром Кріглера-Найжара – це дуже рідкісне аутосомно-рецесивне розлад, викликане зміною кодуючої області гена, відповідального за вироблення білірубіну-UGT, який зазвичай кон’югує білірубін. Це призводить до вироблення аномального білка, який може спричинити повну або часткову втрату функції (тип I) або дуже низький рівень функціонування (тип II).

Люди з синдромом Криглера-Найжара типу I зазвичай мають дуже високий рівень некон’югованого гіпербілірубіну при народженні, що призводить до ядерної жовтязниці. Лікування передбачає замінне переливання плазми для лікування ядерної жовтязниці, після чого проводиться регулярна фототерапія. При відсутності лікування, І типу, тривалість життя не перевищує 2-х років. Пацієнти з II типом можуть не потребувати терапії або можуть лікуватися фенобарбіталом, що може викликати експресію UGT. Пацієнти I типу не реагують на фенобарбітал, оскільки мутація – це мутація втрати функції.

Синдром Гілберта також знижує активність UGT (зазвичай на 10% -33% від норми), але є результатом мутації в області промотору, а отже, виявляється зниженням рівня нормального білка. Синдром Жильберта є абсолютно доброякісним і не впливає на тривалість життя. Тому керівництво зосереджено на заспокоєнні, і медикаментозна терапія не вказується.

Многофакторна етиологія

Хроничний гепатит також пов’язан з некон’югованою гіпербілірубінемієб.

Кон’югована гіпербілірубінемія

  • Гепатит
  • Гепатит (вірусний, алкогольний, аутоімунний) пов’язаний із кон’югованою гіпербілірубінемією
  • Інфільтрація печінки

Наступні захворювання можуть призвести до інфільтрації печінки, що може призвести до кон’югованої гіпербілірубінемії:

  • Амілоїдоз
  • Лімфома
  • Саркоїдоз
  • Туберкульоз

Непрохідність жовчовивідних шляхів

  • Непрохідність жовчовивідних шляхів може бути викликана наступним
  • Злоякісні захворювання (холангіокарцинома, рак підшлункової залози)
  • Хронічний панкреатит (псевдокіста, стриктура)
  • Гострий панкреатит
  • Первинний склерозуючий холангіт (PSC; далі обговорюється)
  • Холедохолітіаз
  • Постхірургічна стриктура жовчних шляхів
  • Холедохальні кісти (обговорено далі нижче)

Атрезія жовчовивідних шляхів

ПСК характеризується прогресуючим запаленням і рубцюванням жовчних протоків. Вважається, що має аутоімунний характер і часто асоціюється із запальною хворобою кишечника (СРК; виразковий коліт або коліт Крона). Перебіг захворювання не залежить від захворювання на СРК. Лікування в основному підтримуюче. ПСК пов’язаний з підвищеним ризиком виникнення холангіокарциноми. [7] Трансплантація печінки – це лікування, яке застосовується, коли ПСК призводить до захворювання печінки в кінцевій стадії.

Вроджені кістозні розширення жовчних проток, як правило, пов’язані з періодичними болями в животі, жовтяницею і збільшення правого верхнього квадранта. Це важливо визнати через ризик злоякісного утворення. Лікування здебільшого хірургічне, залежно від типу кісти холедохалу.

Інфекції

Інфекції, пов’язані з кон’югованою гіпербілірубінемією, включають наступне:

  • Цитомегаловірусна інфекція
  • Паразитарні інфекції
  • Холангіт
  • Холецистит
  • Спадкові розлади

Синдром дубіна-джонсона є аутосомно-рецесивним захворюванням, яке характеризується мутацією в гені, що відповідає за білок мультиспецифічного органічного аніонного транспортера (cMOAT), також відомий як протеїн 2-мультилекарської резистентності (MRP2). Ця мутація призводить до порушення транспорту неміцних органічних аніонів солі через канальцеву мембрану гепатоцита, що призводить до кон’югованої гіпербілірубінемії

Синдром Ротора дуже схожий на синдром дубіна-джонсона. Він також є аутосомно-рецесивним, хоча точний генетичний дефект ще не визначений. Як і синдром дубіна-джонсона, синдром Ротора є доброякісним і не вимагає специфічної терапії.

Синдром дубіна-джонсона можна диференціювати від синдрому Ротора тим, що синдром дубіна-джонсона характеризується нормальним рівнем копропорфірину в сечі, на відміну від синдрому Ротора, який характеризується високим рівнем. Крім того, синдром дубіна-джонсона асоціюється з чорною пігментацією печінки, тоді як синдром Ротора – ні. [8, 9]

Первинний біліарний цироз

Первинний біліарний цироз – це аутоімунне захворювання печінки, що передбачає прогресуюче руйнування дрібних внутрішньопечінкових проток. Він набагато частіше зустрічається у жінок і зазвичай має прояви: свербіж, втому та жовтяницю. Це призводить до кінцевої стадії захворювання печінки. Лікування урсодіолом уповільнює прогресування захворювання. Як і ПСК, трансплантація печінки – це лікування вибору, коли настає цироз.

Доброякісний рецидивуючий внутрішньопечінковий холестаз

Доброякісний рецидивуючий внутрішньопечінковий холестаз (ДРВХ) – рідкісне аутосомно-рецесивне або спорадичне порушення, з періодичними епізодами інтенсивного свербіння та жовтяниці, яке проходить мимовільно без значного ураження печінки. [10]

СНІД-холангіопатія

СНІД-холангіопатія – синдром обструкції жовчовивідних шляхів, який вважається наслідком індукованої інфекцією стриктур жовчовивідних шляхів. Найпоширенішим організмом, пов’язаним з холангіопатією СНІДу, є Cryptosporidium parvum, хоча інші організми також можуть бути причетні. Загальне парентеральне харчування

Етіологія повного парентерального харчування (ППХ) – індукований холестаз не є повністю зрозумілим і, ймовірно, етіологія багатофакторна, що залучає надмірні калорії з дефіцитом мікроелементів і, можливо, бактеріальною транслокацією з кишечника.

Хвороба Вільсона

Хвороба Вільсона – це аутосомно-рецесивна хвороба, що включає відкладення міді у багатьох тканинах, включаючи мозок та печінку. Симптоми зазвичай проявляються приблизно до 20 років, хоча випадки і у людей похилого віку були описані. Рівень церулоплазміну зазвичай знижується. Для лікування використовується хелатування куперів.

Ліки

Багато препаратів можуть спричинити травмування печінки, що призводить до гіпербілірубінемії, пов’язаної з підвищеними ферментів печінки. Ізольоване підвищеня рівня білірубіну, спричинене ліками, зустрічається набагато рідше, деякі гепатотоксичні препарати:

  • Ізоніазид
  • Хлорпромазин
  • Еритроміцин
  • Анаболічні стероїди
  • Інший

До інших причин кон’югованої гіпербілірубінемії відносяться наступні:

  • Сепсис
  • Шок
  • Гемохроматоз

ДЖЕРЕЛА:

  1. Westwood, A. The analysis of bilirubin in serum. Annals of clinical biochemistry. 1991. 28(2):119.
  2. Pagana KD, Pagana TJ, Pagana TN. Mosby’s Diagnostic & Laboratory Test Reference. 14th ed. St. Louis, Mo: Elsevier; 2019.
  3. Mor-Cohen, R., A. Zivelin, et al. Age estimates of ancestral mutations causing factor VII deficiency and Dubin-Johnson syndrome in Iranian and Moroccan Jews are consistent with ancient Jewish migrations. :. Blood coagulation & fibrinolysis : an international journal in haemostasis and thrombosis. 2007. 18(2):139-144.
  4. Maisels, M. J. and K. Gifford. Normal serum bilirubin levels in the newborn and the effect of breast-feeding. Pediatrics. 1986. 78(5):837-843.
  5. Muchowski KE. Evaluation and treatment of neonatal hyperbilirubinemia. Am Fam Physician. 2014 Jun 1. 89(11):873-8. [Medline]
  6. Kenwright, S. and A. J. Levi. Sites of competition in the selective hepatic uptake of rifamycin-SV, flavaspidic acid, bilirubin, and bromsulphthalein. Gut. 1974. 15(3):220-226.
  7. Xu C, Lv PH, Huang XE, Wang SX, Sun L, Wang FA. Analysis of different ways of drainage for obstructive jaundice caused by hilar cholangiocarcinoma. Asian Pac J Cancer Prev. 2014. 15(14):5617-20. [Medline].
  8. Paulusma CC, Kool M, et al. A mutation in the human canalicular multispecific organic anion transporter gene causes the Dubin-Johnson syndrome. Hepatology. 1997. 25(6):1539-1542.
  9. Strassburg CP. Hyperbilirubinemia syndromes (Gilbert-Meulengracht, Crigler-Najjar, Dubin-Johnson, and Rotor syndrome). Best Pract Res Clin Gastroenterol. Oct 2010.
  10. Ermis F, Oncu K, Ozel M, Yazgan Y, Gurbuz AK, Demirturk L, et al. Benign recurrent intrahepatic cholestasis: late initial diagnosis in adulthood. Ann Hepatol. 2010 Apr-Jun. 9(2):207-10. [Medline].

Залишити коментар

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *